Paciente com doença preexistente será indenizada pela seguradora

A recusa de cobertura por doença preexistente é uma das situações mais recorrentes enfrentadas pelos consumidores que contratam seguros de vida ou saúde. Muitas vezes, a seguradora nega o pagamento alegando que o segurado já possuía a doença antes da contratação. No entanto, essa justificativa nem sempre é válida diante da legislação brasileira.

O Código de Defesa do Consumidor (CDC), em seu artigo 6º, inciso VI, assegura ao consumidor “a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos”. Assim, quando a recusa da seguradora é indevida, o consumidor tem direito à reparação integral.

No caso julgado pela 30ª Vara Cível de Belo Horizonte, a juíza Vânia Fernandes Soalheiro condenou a Prudencial do Brasil Seguros de Vida S.A. ao pagamento de R$ 174 mil de indenização securitária e R$ 20 mil por danos morais. A decisão reconheceu que a seguradora não exigiu exames prévios nem comprovou má-fé da segurada.

O que é considerado doença preexistente no contrato de seguro

Segundo a Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), “a recusa de cobertura securitária sob a alegação de doença preexistente é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”.

Isso significa que a seguradora só pode negar a cobertura se tiver comprovado, no momento da contratação, que o segurado omitiu informações de forma intencional. Além disso, é obrigação da seguradora realizar exames médicos prévios para verificar o estado de saúde do proponente antes da assinatura do contrato.

Na ausência desses exames, presume-se a boa-fé do consumidor, conforme o artigo 765 do Código Civil, que dispõe:

“O segurado e o segurador são obrigados a guardar, na conclusão e na execução do contrato, a mais estrita boa-fé e veracidade nas informações.”

Portanto, a simples alegação de doença preexistente não autoriza a recusa de pagamento. A seguradora precisa demonstrar de forma inequívoca a má-fé do consumidor, o que raramente ocorre.

A responsabilidade civil da seguradora pela recusa indevida

A responsabilidade civil da seguradora está prevista no artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor, que estabelece:

“O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços.”

A recusa injustificada de cobertura constitui falha na prestação do serviço, ensejando indenização pelos danos materiais e morais. Isso ocorre porque o consumidor, ao contratar o seguro, busca proteção em momentos de vulnerabilidade. Negar essa cobertura sem fundamento legal amplia o sofrimento e causa insegurança jurídica.

Além disso, o artigo 51, inciso IV, do CDC considera nulas as cláusulas contratuais que “estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade”.

No caso analisado, a magistrada entendeu que a cláusula utilizada pela Prudencial para negar o pagamento era abusiva, pois não havia prova de má-fé ou exames prévios exigidos na contratação.

O dever de boa-fé nas relações contratuais de seguro

O contrato de seguro é regido pelo princípio da boa-fé objetiva, que impõe às partes a obrigação de agir com lealdade e transparência. Esse princípio está previsto no artigo 422 do Código Civil, que dispõe:

“Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.”

Dessa forma, tanto o segurado quanto a seguradora devem agir com clareza e confiança mútua. A seguradora, em especial, tem o dever de informar todas as condições do contrato de maneira compreensível e acessível, conforme o artigo 46 do CDC, que prevê:

“Os contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar prévio conhecimento de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance.”

Portanto, se o consumidor não foi devidamente informado sobre as restrições contratuais ou se não houve exames prévios, a negativa de cobertura é ilegal.

A recusa indevida e o dano moral do segurado

Quando a seguradora nega a cobertura de forma injusta, o dano moral é presumido. Isso ocorre porque o consumidor, já fragilizado por uma doença grave, sofre ainda mais ao ver seu direito negado.

A juíza Vânia Fernandes Soalheiro, ao condenar a Prudencial, destacou que a conduta da empresa agravou o sofrimento psicológico da segurada. Segundo a magistrada, a situação “vai além do simples descumprimento contratual, causando-lhe aflição, insegurança, sofrimento e aumento das preocupações”.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) também possui entendimento consolidado sobre o tema. Em diversos julgados, o Tribunal reconhece que a recusa indevida de cobertura médica ou securitária configura dano moral indenizável, independentemente de prova do prejuízo.

Nesse sentido, a Súmula 608 do STJ estabelece:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

E por consequência, a Súmula 609, já citada, reforça que a recusa de cobertura por doença preexistente é ilícita quando não há exigência de exames prévios.

A função social do contrato e a proteção da parte mais vulnerável

O contrato de seguro deve cumprir sua função social, garantindo equilíbrio entre as partes e proteção ao consumidor. O artigo 421 do Código Civil prevê:

“A liberdade de contratar será exercida em razão e nos limites da função social do contrato.”

Isso significa que a seguradora não pode utilizar sua posição econômica para impor cláusulas abusivas ou interpretações que prejudiquem o segurado. A proteção do consumidor é reforçada pela Constituição Federal, em seu artigo 5º, inciso XXXII, que determina:

“O Estado promoverá, na forma da lei, a defesa do consumidor.”

Além disso, o artigo 170, inciso V, da Constituição reforça que a ordem econômica deve observar o princípio da defesa do consumidor.

Assim, qualquer cláusula contratual que elimine ou reduza direitos do segurado viola o ordenamento jurídico e deve ser declarada nula.

A importância da prova da má-fé do segurado

A má-fé do segurado deve ser comprovada pela seguradora. Apenas a suspeita de omissão não é suficiente para afastar o direito à indenização.

Conforme o artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil, cabe ao réu (neste caso, a seguradora) o ônus de provar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor.

Ou seja, se a empresa alega que o segurado agiu de má-fé, deve apresentar provas concretas, como documentos, exames ou declarações falsas. Sem essa comprovação, prevalece o princípio da boa-fé e o direito do consumidor à indenização.

Conclusão: o consumidor tem direito à reparação integral

A recusa de cobertura por doença preexistente, sem exames prévios ou prova de má-fé, é prática abusiva e ilegal. A jurisprudência do STJ e o Código de Defesa do Consumidor são claros ao proteger o segurado em situações como essa.

O consumidor deve sempre guardar cópia do contrato, comprovantes de pagamento e registros de comunicação com a seguradora. Em caso de negativa injusta, é essencial procurar um advogado especializado em Direito do Consumidor para buscar a reparação adequada.

A Justiça tem reconhecido que a recusa indevida de cobertura securitária causa não apenas prejuízo financeiro, mas também sofrimento psicológico. O respeito ao princípio da boa-fé e à função social do contrato é essencial para garantir equilíbrio e segurança nas relações de consumo.

Assim, decisões como a da 30ª Vara Cível de Belo Horizonte reforçam que o direito à indenização não é apenas um instrumento de compensação, mas também uma forma de restabelecer a confiança nas relações jurídicas e assegurar que o consumidor seja tratado com dignidade.

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