Quando o PLANO DE SAÚDE pode negar cobertura?

Receber uma negativa do plano de saúde no meio de um tratamento é uma das situações mais angustiantes para qualquer paciente. Diante disso, surge uma dúvida recorrente: afinal, quando o plano de saúde pode negar cobertura de forma legítima? Esse tema ganhou ainda mais relevância após o Supremo Tribunal Federal (STF) decidir sobre os limites do rol da ANS, em 2025.

Este artigo explica, de forma clara, quais negativas são legais e quais configuram abuso perante a lei. Além disso, você vai entender o que fazer diante de uma recusa indevida de cobertura.

O Direito à Saúde Como Base de Toda a Análise

Antes de tudo, é importante lembrar que a saúde é direito social assegurado pela Constituição Federal de 1988. O art. 6º da Carta Magna inclui a saúde entre os direitos fundamentais do cidadão.

Assim, embora os planos de saúde sejam empresas privadas, sua atuação não pode contrariar esse direito fundamental. Isso serve de base para reconhecer abusividade em diversas negativas de tratamento.

Quando o Plano de Saúde Pode Negar Cobertura Legalmente?

De forma direta, existem situações em que a negativa do plano de saúde é considerada legítima pela Justiça.

Período de Carência Ainda Não Cumprido

Primeiramente, a operadora pode negar cobertura quando o beneficiário ainda está dentro do período de carência contratual. Essa regra está prevista na própria Lei nº 9.656/1998, conhecida como Lei dos Planos de Saúde.

Contudo, mesmo durante a carência, situações de urgência e emergência exigem atendimento obrigatório. O art. 12, V, "c", da referida lei prevê prazo máximo de 24 horas de carência nessas hipóteses.

Doença ou Lesão Preexistente Não Declarada

Além disso, a operadora pode negar cobertura quando o paciente omitiu, na contratação, doença ou lesão preexistente. Contudo, essa negativa exige comprovação de má-fé do beneficiário, apurada em processo administrativo específico junto à ANS.

Procedimento Sem Indicação Médica ou Puramente Estético

Por fim, tratamentos sem prescrição médica adequada, ou de natureza puramente estética, também podem ser recusados legitimamente. Isso ocorre porque esses procedimentos, em regra, não se relacionam à recuperação da saúde do paciente.

Quando a Negativa de Cobertura é Considerada Abusiva?

Por outro lado, diversas situações de recusa configuram prática abusiva, sujeita a questionamento judicial.

O CDC Como Base Central Para a Discussão

Os contratos de plano de saúde são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme pacificado na Súmula 608 do STJ. Assim, aplicam-se todas as proteções previstas na Lei nº 8.078/1990.

O art. 6º, I, do CDC assegura a proteção à vida e à saúde do consumidor. Já o inciso III do mesmo artigo garante o direito à informação clara sobre os serviços contratados.

Além disso, o art. 39, V, do CDC veda a exigência de vantagem manifestamente excessiva por parte do fornecedor. O art. 51, IV, complementa, declarando nulas as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada:

"Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;"

O § 1º, II, do mesmo artigo reforça que se presume exagerada a vantagem que restrinja direitos fundamentais do contrato. Por fim, o art. 14 estabelece a responsabilidade objetiva da operadora por falhas na prestação do serviço.

Negativa Baseada Apenas na Ausência no Rol da ANS

Um dos motivos mais comuns de negativa é a alegação de que o procedimento não consta no rol de procedimentos da ANS. Contudo, essa justificativa, isoladamente, nem sempre é suficiente para afastar o direito do paciente.

Autorizar a Cirurgia e Negar os Materiais Necessários

Outra prática considerada abusiva pelos tribunais é autorizar o procedimento cirúrgico, mas recusar os materiais indispensáveis à sua realização. Os tribunais entendem essa conduta como forma disfarçada de negar o próprio tratamento.

Interrupção do Tratamento Com o Paciente Internado

Da mesma forma, a operadora não pode interromper o custeio de tratamento enquanto o paciente permanece internado. Essa conduta viola diretamente a boa-fé objetiva, prevista no art. 422 do Código Civil.

O Rol da ANS é Taxativo ou Exemplificativo?

Esse é, sem dúvida, o ponto mais controverso e debatido sobre negativas de cobertura nos últimos anos.

A Tese do STJ: Taxatividade Mitigada

Em 2022, a Segunda Seção do STJ, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, fixou entendimento importante. O rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite mitigação em situações excepcionais.

Segundo essa tese, a operadora não é obrigada a custear tratamento fora do rol se existe, para a cura do paciente, procedimento eficaz já incorporado à lista. Contudo, na ausência de substituto terapêutico adequado, a cobertura extra rol pode ser exigida judicialmente.

O Julgamento do STF na ADI 7.265

Mais recentemente, em setembro de 2025, o STF encerrou o julgamento da ADI 7.265, sob relatoria do ministro Luís Roberto Barroso. Essa ação discutia a constitucionalidade da Lei nº 14.454/2022, que ampliou as hipóteses de cobertura fora do rol.

Por maioria, a Corte confirmou a taxatividade mitigada do rol da ANS, conferindo interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde. Assim, o tratamento fora do rol pode ser exigido quando preenchidos critérios técnicos cumulativos.

Os Critérios Fixados Pelo STF

Segundo a decisão, a cobertura extra rol depende da presença simultânea de alguns requisitos. Entre eles, destacam-se a prescrição por médico habilitado e a ausência de alternativa terapêutica adequada dentro do rol.

Além disso, o STF exigiu comprovação científica de eficácia do tratamento pleiteado. Também ficou estabelecida a necessidade de consulta prévia a órgãos técnicos, como o Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NATJUS), antes de qualquer decisão judicial favorável ao paciente.

O Que Isso Muda na Prática?

Consequentemente, a simples ausência do procedimento no rol da ANS deixou de ser justificativa automática para a negativa. Contudo, o paciente também não obtém mais a cobertura apenas com laudo médico, sem análise técnica adicional pelo Judiciário.

Fundamentos Legais Complementares

Além do CDC e da tese sobre o rol da ANS, outros dispositivos legais reforçam a proteção do paciente.

A Lei dos Planos de Saúde

O art. 10 da Lei nº 9.656/1998 define a cobertura mínima obrigatória pelas operadoras. Já o art. 35-C estabelece a obrigatoriedade de atendimento em casos de urgência e emergência, independentemente de outras condições contratuais.

Além disso, o art. 12, VI, prevê o direito a reembolso quando não há rede credenciada disponível para o atendimento necessário.

Código Civil e o Dever de Reparar

O Código Civil complementa essa proteção com institutos de responsabilidade civil. O art. 186 define o ato ilícito, e o art. 187 trata do abuso de direito no exercício de cláusulas contratuais.

Já o art. 927 estabelece o dever geral de reparar o dano causado ao consumidor. Por fim, o art. 944 determina que a indenização seja medida pela extensão do prejuízo sofrido pelo paciente.

Restituição de Valores Pagos Pelo Paciente

Quando o paciente arca com os custos do próprio bolso, diante de negativa posteriormente reconhecida como abusiva, cabe restituição integral. O art. 884 do Código Civil veda o enriquecimento sem causa, fundamentando esse direito à devolução.

O Que Fazer Diante de Uma Negativa de Cobertura

Diante da recusa, alguns passos práticos ajudam o paciente a reverter a situação rapidamente.

1. Solicite a Negativa por Escrito

Primeiramente, exija da operadora a negativa formal e por escrito, com justificativa clara. Esse documento é essencial para qualquer contestação futura, administrativa ou judicial.

2. Reúna Toda a Documentação Médica

Em seguida, reúna laudos, prescrições e relatórios do médico assistente que comprovem a necessidade do tratamento. Essa documentação fortalece significativamente o pedido de reversão da negativa.

3. Registre Reclamação na ANS

Além disso, registre reclamação formal junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar. Esse histórico administrativo também auxilia em eventual ação judicial futura.

4. Avalie a Urgência do Caso

Em situações graves, o tempo de espera pode comprometer a saúde do paciente. Por isso, medidas judiciais de urgência costumam ser necessárias para garantir o tratamento imediato.

5. Busque Orientação Jurídica Especializada

Por fim, procure orientação de um advogado especializado antes de aceitar a negativa como definitiva. Segundo o advogado Thales de Menezes, referência em direito em Goiás, cada negativa exige análise técnica sobre os critérios fixados pelo STF na ADI 7.265. Dessa forma, o paciente aumenta consideravelmente as chances de reverter a decisão da operadora.

Conclusão

Em síntese, o plano de saúde pode negar cobertura em situações específicas, como carência não cumprida ou procedimento puramente estético. Contudo, diversas negativas configuram prática abusiva, sujeita a reversão judicial.

O julgamento do STF na ADI 7.265 trouxe mais segurança jurídica ao tema, fixando critérios objetivos para a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS. Ainda assim, cada caso exige análise técnica cuidadosa das circunstâncias envolvidas.

Diante de uma negativa, reunir documentação médica completa e buscar orientação jurídica especializada continua sendo o caminho mais eficaz. Essa cautela aumenta as chances de garantir o tratamento necessário dentro do prazo adequado.

Perguntas Frequentes Sobre Negativa de Cobertura Pelo Plano de Saúde

1. O plano de saúde pode negar cobertura por o procedimento não estar no rol da ANS?

Nem sempre. O STF, na ADI 7.265, decidiu que o rol é taxativo mitigado, admitindo cobertura fora da lista quando preenchidos critérios específicos. Isso inclui prescrição médica, ausência de alternativa terapêutica no rol e comprovação científica de eficácia do tratamento pleiteado.

2. É abusivo o plano de saúde autorizar a cirurgia, mas negar os materiais necessários?

Sim. Os tribunais consideram essa prática uma forma disfarçada de negar o próprio procedimento. Quando o material é indispensável à realização da cirurgia autorizada, a recusa configura prática abusiva, sujeita a questionamento judicial imediato, inclusive por meio de liminar.

3. O plano de saúde pode interromper o tratamento com o paciente internado?

Não. Essa conduta viola a boa-fé objetiva e a função social do contrato, previstas no Código Civil. Os tribunais reconhecem que a interrupção do custeio durante a internação configura falha grave na prestação do serviço, gerando dever de indenizar o paciente.

4. Quanto tempo o plano de saúde tem para responder a um pedido de cobertura?

A ANS estabelece prazos específicos conforme a urgência do procedimento solicitado. Em casos de urgência e emergência, o atendimento deve ser imediato. Para outros procedimentos, os prazos variam conforme resolução normativa vigente da agência reguladora.

5. Posso pedir devolução do valor pago quando a negativa foi indevida?

Sim. Quando o paciente arca com tratamento negado indevidamente pela operadora, cabe restituição integral do valor gasto. O art. 884 do Código Civil veda o enriquecimento sem causa, fundamentando esse direito à devolução dos valores desembolsados.

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